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Ritalin - ein erlaubter Neuro-Enhancer?

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Ist es ethisch geboten, Ritalin® Gesunden zur Leistungssteigerung zu verschreiben?

Eine philosophische Besinnung

Der Wunsch nach Verbesserung von körperlichen und geistigen Fähigkeiten charakterisiert den Menschen. Schlagzeilen wie „Doping für das Gehirn“, „Klüger, schöner, glücklicher durch Medizin“, „Pillen für den besseren Menschen“ zeugen nicht nur von einem zunehmenden öffentlichen Interesse an einer leistungsoptimierenden  Medizin, die über immer potentere pharmakologische und biotechnologische Möglichkeiten verfügt,  sondern auch vom Desiderat einer Gesellschaft, die sich vornehmlich über „Leistung“ und „Wettbewerb“ definiert. Als Endokrinologen werden wir  regelmässig mit Anliegen von Patienten konfrontiert, die ihre körperlichen Fähigkeiten mit Wachstumshormonen oder Anabolika steigern, die den natürlichen Alterungsprozess mit Anti-Aging-Substanzen aufhalten oder die mit pharmakologischen Substanzen ihre kognitiven Leistungen verbessern wollen.

Anhand eines Fallbeispiels soll hier der Frage nachgegangen werden, in welcher Weise anthropologische Positionen („Menschenbilder“) den Einsatz leistungsverbessernder Substanzen bei Gesunden ethisch legitimieren.

Kasuistik

Simone ist eine 21 jährige Medizinstudentin, die ich wegen ihres Diabetes mellitus in meiner endokrinologischen Sprechstunde betreue. Sie ist eine gewissenhafte Patientin, die ihre Krankheit sehr gut bewältigt. Sie ist seit dem 13. Lebensjahr Diabetikerin und hat gelernt, durch regelmässige Blutzuckermessungen und entsprechende Insulininjektionen ihren Alltag zu meistern. Das hat ihre Persönlichkeit geprägt. Als pflichtbewusste und fleissige Schülerin hat sie problemlos die Mittelschule absolviert und befindet sich nun im dritten Jahr des Medizinstudiums. Aus Anlass einer wichtigen Semesterprüfung bittet sie mich als den sie ohnehin betreuenden Arzt, ihr  Ritalin® zu  verschreiben. Sie weiss von Mitstudierenden, denen der Hausarzt ein Rezept für Ritalin® gab, dass sie sich mit diesem Mittel besser auf ihre Prüfungen vorbereiten kann. Ich erkläre ihr, dass  Ritalin® nur für die Behandlung von ADHD (attention deficit and hyperactivity disease) zugelassen ist. Als Medizinstudentin ist ihr das bekannt. Demgegenüber macht sie mich darauf aufmerksam, dass andere Ärzte auch ohne ADHA-Diagnose Ritalin® verschreiben würden, und dass das Mittel unter Studierenden weitergereicht werde. Als Diabetikerin hat Simone früh gelernt, dass man mit medizinischen Massnahmen, in ihrem Fall mit Insulinapplikationen, den Lebensalltag positiv beeinflussen kann. Warum sollte sie ihre Chancen, die bevorstehende Medizinprüfung zu bestehen, jetzt nicht mit  Ritalin® verbessern?

In einem längeren Gespräch versuchte ich, Simone darzulegen, dass ich ihr  das Medikament ohne Indikation nicht verschreiben könne. Im Betäubungsmittelgesetz sei das klar geregelt. Ich erklärte ihr auch, dass man nichts über die Auswirkungen einer längerfristigen Einnahme von Ritalin® bei Gesunden wisse. Simone ist sich des Risikos dieser Medikamenteneinnahme bewusst und hat sich diesbezüglich in der Literatur informiert. Sie möchte dennoch die Möglichkeit einer Verbesserung ihrer kognitiven Leistungsfähigkeit mit diesem Pharmakon ergreifen. Sie wäre auch bereit, das Medikament selbst zu bezahlen, falls es nicht von der Krankenkasse vergütet werde. Sollte ich ihr das Rezept nicht ausstellen, dann könne sie es sich  problemlos anderweitig beschaffen.

Damit  stehe ich als behandelnder Arzt  vor der Entscheidung, ob ich einer gut informierten, autonom entscheidenden gesunden Person ein leistungssteigerndes Medikament ausserhalb einer gegebenen medizinischen Indikation verschreiben soll oder nicht.

Massnahmen, die dazu beitragen, menschliche Fähigkeiten und Leistungen  zu „verbessern“, jedoch nicht therapeutisch angezeigt sind, werden als Enhancement bezeichnet.[1] In der Studie des Schweizer Kompetenzzentrums für Technologiefolgenabschätzung (TA-Swiss) fallen unter Enhancement „alle medizinischen und biotechnologischen Interventionen, die darauf abzielen, Menschen in ihren Fähigkeiten und ihrer Gestalt in einer Weise zu verändern, die in den jeweiligen soziokulturellen Kontexten als Verbesserung wahrgenommen wird, deren Zielsetzung nicht primär therapeutischer oder präventiver Art ist“.[2] Die TA-Swiss-Studie kommt zum Schluss, Enhancement sei dann ethisch unbedenklich, wenn sich mündige Erwachsene freiwillig zur Einnahme von Pharmaka ohne medizinische Indikation entscheiden, sofern sie nicht über deren Wirkungen und gesundheitsschädlichen Nebenwirkungen getäuscht werden.[3] Eine explizite Aufklärung über mögliche Nebenwirkungen  oder allfällige Risiken bei Langzeitkonsum sei nicht erforderlich. Analog zum erhöhten Alkoholgenuss stehe es dem Einzelnen frei, sich selbst zu schaden, auch dann, wenn er sich eigenverantwortlich  über die Wirkungsweise einer Substanz informiert hat.[4]

Dieser Argumentation kann sich die Nationale Ethikkommission im Bereich Humanmedizin NEK-NCE nicht anschliessen.[5] und nennt  im Wesentlichen zwei Gegen-Argumente: „Erstens bezweifelt die Kommission, dass das Bild eines rationalen Individuums, das frei von sozialen Einflüssen, Erwartungen und Beziehungen entscheidet und dann gemäss seinem Wissen und seinen Interessen handelt, realistisch ist“. Weiter führt die Kommission aus, dass eine „Position, die sich allein auf das Handeln des einzelnen Individuums konzentriert, das gesellschaftliche Umfeld, in dem Enhancement…stattfindet“ ausblendet. Die gesellschaftlichen Folgen müssen nach Meinung der NEK-NCE in die „ethische Bewertung von Enhancement mit einfliessen“, denn „wenn sich die Erwartungen über die menschliche Leistungsfähigkeit ändern und erwartet wird, dass der Mensch pharmakologische Mittel zur Leistungssteigerung einnimmt, ändert sich damit in einer Gesellschaft auch das Menschenbild“. Eine solche Entwicklung habe dann “ tiefgreifende Auswirkungen auf das Berufsbild der Ärzteschaft“, indem die Abgabe leistungssteigernder verschreibungspflichtiger Substanzen „nicht mehr therapeutischen Massstäben folgt“ und die „ärztliche Tätigkeit“ sich  „in Richtung einer wunscherfüllenden Medizin“ entwickle mit  bedenklichen Folgen für das ärztliche Ethos.[6] „Die Ärzteschaft sollte sich bewusst sein, dass sie in Folge ihrer Arbeit, ihrer Autorität und ihres Ansehens in der Gesellschaft deren Werte und Massstäbe beeinflusst“ (NEK).

Diese kritischen Hinweise des NEK-NCE thematisieren gesellschaftliche und anthropologische Aspekte. Einmal geht es um der Rolle des Arztes in einer konkreten gesellschaftlichen Situation, dann um allgemeine anthropologische Strukturen, die im Stichwort „Menschenbild“ konzentriert werden.

Daraus ergibt sich eine Doppelfrage, die zugleich zur Gliederung meiner Überlegungen wird:

  1. Welches ethische Selbstverständnis bestimmt die Rolle des Arztes in der Schweiz und welche  Rechtsnormen sind im Blick auf die Verschreibung von Ritalin® in Geltung?
  2. Wie sieht das Verhältnis von anthropologisch begründeten Menschenbildern zur Beurteilung der Einnahme von leistungssteigernden Substanzen bei Gesunden aus?

Zur Beantwortung der ersten Frage werden Rechtsvorschriften und Texte zum Berufsbild des Arztes beigezogen; zur Beantwortung der zweiten Frage wird die Weltanschauungstypologie von Wilhelm Dilthey genutzt. Methodisch geht es also um eine hermeneutische Auslegung von Texten.


Juristische Voraussetzungen und ärztlich-ethisches Selbstverständnis

Aus juristischer Sicht  gibt es in der Schweiz keine gesetzlichen Regelungen, die den Gebrauch von pharmakologischen Neuro-Enhancern ausdrücklich verbieten. Sofern es sich dabei um nicht verschreibungspflichtige Medikamente handelt, sind sie frei verkäuflich und für jeden zugänglich. Die Abgabe von verschreibungspflichtigen Medikamenten dagegen untersteht dem Arzneimittelgesetz, welches Herstellung, Abgabe und den Umgang mit diesen Substanzen festlegt. Die Verschreibung von Medikamenten, die als Betäubungsmittel definiert sind, regelt das Betäubungsmittelgesetz Dazu gehört Ritalin®. Solche Mittel darf ein Arzt nur verordnen, wenn dies medizinisch notwendig ist. Sowohl ein gesunder Mensch, der ohne eine entsprechende Erlaubnis Betäubungsmittel besitzt, als auch ein Arzt, der ohne medizinische Notwendigkeit ein Rezept für Betäubungsmittel ausstellt, machen sich strafbar. Es gibt aber keine Rechtsgrundlage, die es einem Studenten untersagt, anlässlich einer Prüfung ein leistungssteigerndes Medikament einzunehmen.  Ist er gesund, dann sollte allerdings Ritalin® nicht durch eine ärztliche Verschreibung in seinen Besitz kommen. Würde bei ihm ADHD diagnostiziert, so könnte er legal Ritalin® einnehmen.

Der Verbrauch von Ritalin® ist in der Schweiz zwischen 1969 und  2000 von 13.7 kg auf  69 kg angestiegen, die durchschnittliche Dosierung erhöhte sich innerhalb dieser Zeit um 10 %. Auch in den USA hat die Verschreibung von  Ritalin® und verwandten Substanzen massiv zugenommen Sie stimmt nicht mit der Anzahl der gestellten Diagnosen und Therapieindikationen überein.[7] .Entsprechendes gilt für Deutschland

Es hat also in unserer Gesellschaft eine deutliche „Indikationserweiterung“ für den Einsatz von Ritalin® stattgefunden. Ein solches Urteil  unterstellt, dass Ritalin® nicht nur medizinisch indiziert war, sondern Gesunden zur Leistungssteigerung verschrieben wurde. Ärzte brechen also geltendes Recht. Der Ausweg ist, dass die Rolle des Arztes insofern erweitert wird, als dem Gesunden eine Krankheitsdiagnose gestellt wird.

Was ist die noch gültige Rolle des Arztes im Blick auf die Verschreibung von leistungssteigernden Medikamenten? Die traditionelle Aufgabe des Arztes ist es, Kranke zu heilen und Krankheiten zu verhindern. Die  Optimierung gesunder menschlicher Fähigkeiten gehört nicht zum ärztlichen Berufsbild.[8] Im Falle von pharmakologischem Neuro-Enhancement nehmen Ärzte eine problematische  „Gatekeeper“- Funktion ein. Sie akzeptieren die Transformation des Patienten zum Kunden, wenn sie einem Gesunden die gewünschten kognitiven und/oder emotionalen Enhancer  verschreiben. Um der Strafverfolgung zu entgehen, muss  der verschreibende Arzt eine  Diagnose „adaptierten“ Dazu kann kein Arzt gezwungen werde. Wenn aber  Ärzte Medikamente zu Enhancementzwecken verschreiben, tun sie dies ausserhalb des dafür vorgesehenen Indikationsbereichs, also "off label".

Bereits hier taucht im Handlungshorizont des Arztes ein ethisches Problem auf. Wie will er das Umgehen der geltenden Rechtsvorschrift ethisch legitimieren? Nachrangig ergibt sich dann noch die Notwendigkeit einer erhöhten Aufklärung des Kunden im Blick auf die Sicherheit. Im Sinne des hippokratischen „primum nil nocere“  müssen  sorgfältig Sicherheitsaspekte beachtet werden, und das gerade bei Substanzen, die zentral in die komplexeste menschliche Struktur, das  Gehirn, eingreifen und  sowohl das  Bewusststein als auch die kognitiven Fähigkeiten und damit potentiell auch die Persönlichkeit  verändern können. Die Ärzte tun gut daran, ihre „Kunden“ umfassend über die Risiken eines pharmakologischen Neuro-Enhancements aufzuklären und sie vor einem unverhältnismässigen Nutzen-Risiko-Verhältnis zu warnen. In Bezug auf Ritalin® gibt es zahlreiche klinische Studien, welche die (Langzeit-) Sicherheit des Medikamentes für den Einsatz bei Patienten mit ADHD belegen[9], über die Langzeitanwendung bei Gesunden existieren naturgemäss keine Zahlen. Im Rahmen seiner Sorgfalts- und Fürsorgepflicht muss der  Arzt auch  sicherzustellen, dass der Wunsch  zur Einnahme leistungsverbessernder Substanzen absolut freiwillig und ohne äussere Zwänge entstanden ist.[10]

Ob  angesichts der Erwartungen unserer Wettbewerbsgesellschaft  und der Konkurrenz am Arbeitsplatz der Entscheid, leistungssteigernde Pillen zu konsumieren, noch autonom ist, wird kontrovers diskutiert. Die NEK z.B. bezweifelt diese Autonomie.  Auch dies ist den Kunden mitzuteilen: Es gibt  keine gesicherten Daten, dass durch  Ritalin® die Konzentrations- und Merkfähigkeit bei Gesunden verbessert und die kognitive Leistung nachhaltig gesteigert werden kann.[11] Anhand neurophysiologischer Tests konnte gezeigt werden, dass die Verbesserung einer bestimmten kognitiven Fähigkeit, e.g. des  Kurzzeitgedächtnisses, nur auf Kosten anderer kognitiver oder emotionaler Kapazitäten, wie z.B. Frustrationstoleranz und assoziatives Denkvermögen,  erzielt werden kann.[12] Es gibt sogar Hinweise, dass bei Personen mit ohnehin hohem Arbeitsgedächtnis durch Substanzkonsum die Fehlerquote ansteigt und die Ergebnisse von Leistungstests schlechter ausfallen.[13] Ausserdem kann sich eine psychische oder physische Abhängigkeit entwickeln.[14]

Der Ertrag der Skizze der Rolle des Arztes in der Schweiz im Blick auf die Verschreibung von  Ritalin® zu leistungssteigernden Zwecken führte unter Rechtsgesichtspunkten zu einem klaren Ergebnis: Rechtlich ist eine solche Verschreibung verboten. Faktisch aber wird sie von vielen Ärzten vollzogen. Diese Ärzte müssen also ein übergeordnetes Recht dem positiv gesetzten Recht entgegenstellen können, sofern sie ihr Handeln noch ethisch legitimieren wollen.  Um dieses Problem zu erhellen, formuliere ich meine zweite Frage in eine These um:

Das Menschenbild des einzelnen Arztes bestimmt darüber, ob er Ritalin® Gesunden zur Leistungssteigerung verschreibt oder nicht. Zur Erläuterung der These: Die unterschiedlichen Menschenbilder (Anthropologien) implizieren unterschiedliche ethische Konzeptionen. Diese steuern dann die Entscheidung im hier diskutierten Konfliktfall.


Menschenbilder (Anthropologien) – Ethikkonzeptionen - Neuroenhancement

Jeder der heute eine ethische Orientierung sucht, hat eine mehr oder weniger explizit gemachte Weltanschauung, ein mehr oder weniger bewusst gemachtes Bild vom Menschen, ein Menschenbild. Gemäss Heilinger beschreiben Menschenbilder  den „Menschen in einer normativ gehaltvollen Art und begegnen damit dem menschlichen Bedürfnis nach Orientierung angesichts der Frage, was er ist und was er sein soll“.[15] Wilhelm Dilthey hat in seinem Spätwerk solche Welt- und Menschenbilder typologisch herausgearbeitet.[16] Diese bieten die - zumindest theoretische -  Chance, die pluralistischen ethischen Orientierungen typologisch zu ordnen. Dilthey lässt sich bei seiner Deutung vom Grundsatz seiner Anthropologie leiten „das Leben aus ihm selber zu verstehen“.[17] Damit respektiert er die durch die Aufklärung notwendig gewordene autonome anthropozentrische Auslegung von Mensch, Welt und Gott. Seine Deutungen sind nicht  primär „Erzeugnisse des Denkens; sie entstehen nicht aus dem blossen Willen des Erkennens“, sondern beziehen die verschiedenartigen „Lebenserfahrungen“ des Menschen mit ein. Diese Lebenserfahrung, so findet Dilthey, ist das „Element der Synthesis in der Weltauffassung“. In dieser Lebenserfahrung wirke als wesentliches Moment die „Lebensstimmung“ des Menschen, das jeweilige „Gefühl seiner selbst“, der Ursprung aller „Wertungen“ in Bezug auf Situationen, Personen, Gegenstände etc. Dilthey bezeichnet dies insgesamt als „Lebenswürdigung“. Die Lebensstimmungen, aus denen heraus die Welt erfahren wurde, bestimmen gemäss Dilthey die unterschiedlichen Typen der Weltanschauung.

Er unterscheidet im Wesentlichen drei Typen der Weltanschauung, nämlich

  • den Naturalismus / den Positivismus,
  • den Idealismus der Freiheit / den ethischen Idealismus,
  • den objektiven Idealismus / den ästhetischen Idealismus.

Für die Ritalin-Problematik sind nur die ersten beiden Doppelpositionen relevant.

Im Konzept des weltanschaulichen Naturalismus „findet der Mensch sich bestimmt von den mächtigen animalischen Trieben“ (Hunger, Geschlechtstrieb, Angst, Streben nach Rang und Ehre); seine geistige Aktivität erschöpft sich in der „Unterordnung“ gegenüber diesem „Triebleben“ in seinen in „Lust“ bzw. „Unlust“ erfahrenen Beziehungen zur äusseren Welt; alles „Denken“ und alle „Zwecktätigkeit“ sind hier in der „Dienstbarkeit dieser Animalität gegenüber“ fixiert, „sie gehen darin auf, ihr Befriedigung zu verschaffen“. Vom Menschen dieser Konzeption sei zu sagen: „Er ist Natur; es ist da kein Winkel, in dem ein selbständig Geistiges oder Transzendentes sich verbergen könnte. Werte und Zwecke sind hier blind erzeugte Produkte des Naturlaufs“. Wert und Zweckbestimmungen werden abgeleitet aus dem „in der sinnlichen Lust oder Unlust enthaltenen Wertmassstab“. In welcher besonderen, das “individual-hedonistische Lebensideal“ eingrenzenden gesellschaftlich-rechtlichen Konzeption diese Auffassung geschichtlich auch erscheint, ihre These ist: „der Mensch ist Sklave des Naturlaufs durch seine Leidenschaft - ein listiger rechnender Sklave, denn er steht seinen Leidenschaften immer auch reflektierend gegenüber“ in der Funktion des Denkens.

In den Reflexionen von Naturalisten und Positivisten habe diese Konzeption des Menschen ihre Auslegungen erhalten. „Die Physis in uns herrscht, die äussere Natur wird unterworfen - von der Entwicklung des wirtschaftlichen Lebens sind alle anderen Schöpfungen der Kultur abhängig“. Soweit die Skizze des naturalistischen und positivistischen Menschentyps von Wilhelm Dilthey.

Anhänger dieses Weltanschauungstyps werden die Frage, ob Ritalin® zur Leistungssteigerung verschrieben werden darf, mit einem eindeutigen „Ja“ beantworten. Die Entwicklung des wirtschaftlichen Lebens hat zu einer Wettbewerbsgesellschaft geführt. Der ständige Druck, immer mehr leisten zu müssen, versetzt den  Körper in einen  Zustand der Unlust, wenn er diesem Wettbewerb nicht standhalten kann. Der rechnende listige Sklave “Verstand“ hat nun ein Mittel erfunden, das den Zustand der Lust wieder möglich macht. Damit ist das „individual-hedonistische“ Lebensideal wieder herstellbar. Und da in diesem Typus „kein Winkel ist“, in dem sich weder ein Transzendentes, also ein theozentrischer unbedingter Wertmassstab (christliches Menschenbild), noch ein selbständig Geistiges, also eine anthropozentrisch begründete Vernunft (humanistisches Menschenbild), verbirgt, ist es geradezu zwingend, mit Hilfe von Ritalin® die Leistungsfähigkeit des eigenen Körpers zu optimieren.

Das unbedingte Streben nach Optimierung körperlicher, geistiger und emotionaler Kapazitäten mit allen verfügbaren Mitteln wird von Ethikern, die anthropologisch dem Naturalismus/Positivismus verpflichtet sind (auch wenn sie das gelegentlich selbst nicht einmal durchschauen) sogar als moralische Pflicht angesehen: „Enhancements are a moral obligation“.[18] Für diese Vertreter einer utilitaristischen Ethik gibt es nur eine moralische Pflicht, nämlich die Pflicht, den Gesamtnutzen zu maximieren. Wenn nach einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung der erwartete Gesamtnutzen für eine Zulassung des leistungssteigernden Präparats spricht, muss dieses zugelassen werden.[19]

Der Zeitgeist heute wird von einem Neobiologismus bestimmt. Es verwundert also nicht, dass bei der ethischen Entscheidung zum Ritalin-Einsatz zur Leistungssteigerung von Gesunden sich die Diltheyschen Argumente zum  Naturalismus/Positivismus wiederfinden. Das gilt auch dann, wenn man sich nicht explizit auf Dilthey bezieht.

Wie stehen Menschen, die implizit oder explizit einer Weltanschauungstypologie  des Idealismus der Freiheit bzw. des ethischen Idealismus angehören, zur Frage, ob es ethisch legitimierbar ist, Neuro-Enhancer zur Leistungsoptimierung einzusetzen?

In den dieser Konzeption[20] des Menschen zugrundeliegenden Auffassungen, Schöpfungen des „athenischen Geistes“ und des Christentums wird aus einer radikal andersartigen Lebenserfahrung heraus die „Unabhängigkeit des Geistes“ betont: „.der Geist weiss sein Wesen als von jeder physischen Kausalität verschieden“.“ Die freie Selbstmacht des Geistigen“ im Aufbau der menschlichen Person wird hier als Ursprung aller „sittlichen Normen und Verpflichtungen“ aufgefasst. Entscheidend ist in diesem Kontext ist die „grosse Entdeckung des vom Naturzusammenhang“ unabhängigen „begrifflichen Denkens und moralischen Wollens“. Die „Transzendenz des Geistes, seine Unabhängigkeit von allen natürlichen Ordnungen“ sei hier der „symbolische Ausdruck für die Erfahrungen des Willens in der Aufopferung, in der Überschreitung des natürlichen Nexus der Motivation durch die Hingabe des Lebens“. So wird ein von den Bedingungen des „natürlichen“ Daseins her nicht fassbares „Unbedingtes“ als „höchste Norm und höchster Wert“ wirksam. Wo der Mensch sich „selbst überwindet“, wo er das letztlich in der Angst motivierte Streben nach Selbstbehauptung durchbreche, wo er es in konkreten Situationen wage, sich als Person „unbedingten“ Imperativen anzuvertrauen, da werde er der radikal neuartigen Wertgestimmtheit  der „Liebe“ inne: „Jedes Bild von Transzendenz in der Religion“ sei „eine Bildersprache für diese innere Transzendenz“. Die christliche Offenbarung gehöre zu den „Träumen der Morgendämmerungsstunde unseres Geschlechts“. Kant habe diesen Menschentypus des „Idealismus der Freiheit“ zu kritischem Bewusstsein erhoben und ihn „mit den Erfahrungswissenschaften versöhnt“. Während für die natürliche Welt der Satz „ex nihilo nihil fit“ gelte, erschliesse die neuartige Selbsterfahrung dem Menschen den das Verständnis der „natürlichen“ Welt sprengenden Begriff einer „Schöpfung aus dem Nichts“.

Dieser hier skizzierte Menschentypus des Idealismus der Freiheit erscheint bei Dilthey in den beiden Varianten der humanistischen Menschenbilder („ethischer Idealismus“) und der christlichen Auslegungen von Mensch, Welt und Gott („Idealismus der Freiheit“).

Das charakteristische Unterscheidungsmerkmal zum naturalistischen/positivistischen Menschenbild ist, dass in dieser Auffassung vom Menschen dieser nicht länger an die Grundgestimmtheit der Angst  gebunden ist, sondern „frei wird zur Liebe“,  wie Carl Friedrich von Weizsäcker diesen Gedanken Diltheys reformuliert hat: „Vernunft, als Wahrnehmung, hat …etwas mit den Affekten gemeinsam…In der Sprache der christlichen Tradition ist der Affekt, der die Vernunft ermöglicht, die Liebe . Glaube.. ist.. ein Offensein für die Liebe, die die Angst überwindet.“ Noch gedrängter: „Liebe, als der Affekt, der das moralische Ich übersteigt und erlöst, ermöglicht die Vernunft“. [21] Diese „Liebe“ wird in den humanistischen Menschenbildern anthropozentrisch gedeutet, christlich erscheint sie in der theozentrischen Auslegung der Offenbarungsreligion. Die Konzeptionen des „Idealismus der Freiheit“ und des „ethischen Idealismus“ erweitern die Anthropologie um die Dimension (Kategorie) einer Freiheit, die in der „Gestimmtheit der Liebe“ begründet ist. Es ist eine anthropologische Freiheit, die mehr meint als die verfassungsrechtliche demokratische Freiheit des Bürgers. Diese anthropologische Freiheit von der (existenziellen) Angst hin zur Freiheit aus „Liebe“ ist den naturalistischen und positivistischen Menschenbildern fremd.

Kann auf der Grundlage eines Menschenbildes, dem eine Weltanschauung des  „Idealismus der Freiheit“ oder eines „ethischen Idealismus“ zugrunde liegt, Ritalin® zum Zweck der Leistungsoptimierung verschrieben werden?

Für beide Teilkonzeptionen ist eindeutig mit „Nein“ zu antworten, wobei die Begründungen unterschiedlich sind: Leistungsoptimierung mit Hilfe eines Neuro-Enhancers  ist mit dem christlichen Verständnis vom Menschen inkompatibel. Das Christentum hat seine offenbarungstheologisch begründete Auslegung bis heute beibehalten. Die Idee, mittels zentral wirksamen pharmakologischen Substanzen mentale Fähigkeiten wie  Bewusstsein, Intelligenz und allenfalls die ganze Persönlichkeit zu perfektionieren, würde im christlichen Verständnis als ein völlig unzulässiger Eingriff in den Schöpfungsplan Gottes wahrgenommen werden. Wer sein Christsein ernst nimmt, muss aus seiner Sicht auf Mensch, Welt und Gott die Verschreibung von Ritalin® zur Leistungsoptimierung in unseren Wettbewerbsgesellschaften ablehnen.

Wertkonservativ-religiös begründete Auffassungen der Schöpfung und der Natur des Menschen sowie gegenwärtig noch unbegründete Befürchtungen, eines fernen Tages könnten mittels radikaler Enhancement-Technologien „transhumane“ Wesen geschaffen werden, die einen höheren moralischen Status hätten als nicht „behandelte“ Menschen, liegen der kritisch-ablehnenden Haltung gegenüber Human-Enhancement zugrunde, die im US President’s Council on Bioethics Bericht zum Ausdruck kommt.[22]

Auch in den  humanistischen Positionen des „ethischen Idealismus“ finden sich keine

Argumente, die ein ethisch legitimiertes „Ja“ für den Einsatz von  Neuro-Enhancern bei Gesunden begründen lassen. Für diesen von Dilthey beschriebenen Humanismus[23] hat der Mensch keinen Körper, der lediglich als ausgedehntes Ding naturwissenschaftlich bearbeitet werden kann, sondern seine Physis wird als ganzheitlicher Leib verstanden, den man technisch nicht zu manipulieren hat. Diese Einstellung findet im Phänomen der „Würde“ ihren Ausdruck. Diese Würde ist mit künstlichen Eingriffen zur Leistungsoptimierung nicht kompatibel. Es wäre ein unzulässiger Eingriff in die organische Ganzheit des Leibes mit unkalkulierbaren Folgen. Diese humanistische Position antizipiert die Konsequenzen aus dem Einsatz von pharmakologischen Neuro-Enhancemern, die nur auf Kosten anderer kognitiver und emotionaler Fähigkeiten erzielt werden können, die also Störungen der authentischen Wahrnehmung des Umfeldes sowie unabsehbarer Langzeitfolgen für die Persönlichkeitsentwicklung grosszügig in Kauf nehmen. Solche Wertungen sind nicht aus dem Natur-Körper zu extrapolieren. Einem naturwissenschaftlich denkenden Naturalisten bleiben sie fremd. Erst das vom „Naturzusammenhang unabhängige begriffliche Denken“ ermöglicht das „moralische Wollen“, das den Diltheyschen Humanisten auszeichnet.

Aus diesem Menschenbild heraus gedacht wäre die Einnahme von Ritalin® eine Verletzung des humanen Vernunft-Prinzips. Die Würde des Menschen würde nicht nur angetastet, sie würde zerstört, denn die pharmakologische Leistungssteigerung hat ja ihren Grund in der Sorge, im Wettkampf innerhalb der Leistungsgesellschaft nicht mithalten zu können. Diese Form der bedingungslosen Selbstsorge legitimiert den Einsatz gerade nicht, da eine solche Selbstsorge immer Anlass für inhumane Handlungen wird. Verknüpft man das Begehren zur Leistungsoptimierung mit der Idee der sozialen Gerechtigkeit, dann verbietet sich der Einsatz umso mehr, denn nicht alle Menschen werden zu diesen pharmakologischen Wirkstoffen Zugang haben.

Gegenüber dem naturalistisch-positivistischen Menschenbild wirkt die Position des Idealismus der Freiheit/ethischen Idealismus für viele heute eigentümlich fremd. Sie hat etwas Absolutes, dass die postmoderne Pluralität nicht mag. Und so findet man auch gleich zeitgeistbedingte Relativierungen. Ein Beispiel ist Heiliger: Anthropologie und Ethik des Enhancements. [24] Im ethischen Diskurs über die „Legitimität von Enhancements“ dominieren, so Heilinger, Risikoabschätzungen sowie Autonomie- und Fairnesserwägungen. Wenn Enhancements „für Individuen die Fähigkeit zur Handlungsurheberschaft und Selbstbestimmung sowie ihre ermöglichenden Bedingungen erhalten und nicht einschränken“ und  „Benachteiligungen und soziale Ungerechtigkeiten nicht vergrössern“, können sie gemäss Heilinger aus anthropologischer Sicht als moralisch unbedenklich gelten.[25] Nun, das ist eben wieder nur die Anthropologie des naturalistisch-positivistischen Menschenbildes.

Anhand der Weltanschauungstypologie von Wilhelm Dilthey kann für meine eingangs gestellte Frage, ob es anthropologische Bedingungen gibt (Menschenbilder), die den Einsatz von Ritalin® zur kognitiven Leistungssteigerung bei Gesunden legitimiert, festgestellt werden:

Eine anthropozentrische (anthroponome) Ethikbegründung geht davon aus, das Leben aus ihm selber zu verstehen. Da am Bildungsprozess des einzelnen Menschen immer anthropo-biologische Faktoren, d.h. genetische Ausstattung, tiefenseelische Antriebe  (Mensch als „Werk der Natur“) und Aspekte des gesellschaftlichen Zusammenlebens (Mensch als „Werk der Gesellschaft“) beteiligt sind, gehören naturalistische und positivistische Aspekte zu jeder Personwerdung. Die damit korrespondierenden Ethikauffassungen führen - mit unterschiedlichen Begründungen - zur Bejahung der Frage, ob Ritalin® zur Leistungssteigerung verschrieben werden soll oder nicht.

Kommen im Bildungsprozess noch philosophisch-religiöse Werterfahrungen hinzu (Mensch als „Werk seiner selbst“), wird man die Verschreibung aus ethischen Gründen ablehnen. Die Argumente für diese Ablehnung differieren, je nachdem, ob man säkular-humanistisch oder theozentrisch-religiös argumentiert. Eine rationale Vermittlung zwischen diesen Positionen - die sich auch  in kontroversen (offenen) Voten von Ethikkommissionen äussert - ist nicht möglich. Damit stehen wir vor dem Problem des ethischen Relativismus.[26] Dilthey selbst sah diesen Relativismus. In seinem „Traum“ übergab er die Lösung an seine Schüler.[27] Bis heute ist sie theoretisch nicht gelungen. Offensichtlich können nur veränderte Lebenserfahrungen  zu veränderten Einsichten und neuen ethischen Bewertungen führen; in Abwandlung eines Fichte-Satzes: Was für eine Ethik man hat, hängt davon ab, was für ein Mensch man ist.[28]


Konsequenz für die Praxis

Wenn Arzt und Kunde aus der gleichen Menschenbild-Position argumentieren, besteht Einigkeit. Entweder negieren beide die Verschreibung von Ritalin® (ethischer Idealismus, Idealismus der Freiheit) oder beide stimmen zu (Naturalismus/Positivismus).

Erst wenn die Menschenbilder differieren, kommt es zum Dissenz. Ist der Arzt in der Position, dass er die Verschreibung ablehnt, dann hat er nur noch die Möglichkeit, den Kunden zu beraten und ihn darauf aufmerksam zu machen, dass zur Beurteilung der konfligierenden Situation möglicherweise noch Elemente dazukommen, die bisher den Erfahrungshorizont des Kunden übersteigen.[29]

Der Alltag zeigt, dass viele Mediziner heute im weltanschaulichen Naturalismus und Positivismus verhaftet sind. Das interpretieren sie als Realismus, ohne zu sehen, dass sie um die im Bildungsprozess möglichen Dimensionen des ethischen Idealismus erblindet sind.


Prof. Dr. Giatgen Spinas

Vgl. auch "Nochmals: Human-Enhancement"



[1] NEK ref 1

[2] NEK Ref 16, S. 5f.

[3] NEK Ref 16

[4] NEK Ref 16

[5] NEK Ref 17

[6] Ref 18 NEK

[7] US President`s Council on Bioethics  26, 570; 80

[8] Lenk S.77-79

[9] Cooper W.O et al, N Engl J Med 2011;365:1896-1904

[10] Greeley et al Nature 2008

[11] NEK 20,21

[12] NEK 20

[13] TAB Deutschland 2011

[14] NEK 19

[15] Heilinger 2010, s 234

[16] Vgl. Wilhelm Dilthey: Weltanschauungslehre. Abhandlungen zur Philosophie der Philosophie. Stuttgart 1962, 3., unveränderte Auflage

[17] Die Dilthey-Zitate sind der „Weltanschauungslehre“ entnommen, vgl. Fussnote 16. Im Übrigen paraphrasiere ich bei der Darstellung der Diltheyschen Weltanschauungstypologie die Arbeiten von Hans Wittig: Die anthropologische Typologie im Spätwerk W.Diltheys, in: ders.: Vergleichende Pädagogik. Darmstadt 1973, S.66-71 und von Peter Kern: Diltheys Entwurf der Typen der Weltanschauungen, in: Peter Kern / Hans-Georg Wittig: Notwendige Bildung. Studien zur Anthropologie. Frankfurt am Main/Bern/New York 1985, S.36-44.

[18] Harris in Savalescu, Ref 2 NEK und Buchanan in Schöne Seifert, Ref 1 NEK

[19] Harris 2007, TA Ref.

[20] Für diesen Passus gilt wieder in Bezug auf die Dilthey-Darstellung das in Fussnote 17 Gesagte.

[21] Carl Friedrich von Weizsäcker: Wege in der Gefahr, 1976, S.250

[22] TA Bericht S.150-153


[23] „Humanismus“ ist ein schillernder Begriff. Ich beziehe mich hier immer auf Dilthey.

[24] de Gruyter, 2010


[25] Heilinger s.178 , 242

[26] Vgl. Matthias Kross: „Kritik der ethischen Vernunft“. Zu Wilhelm Diltheys Vorlesung „System der Ethik“ aus dem Jahre 1890, in: Dilthey-Jahrbuch für Philosophie und Geschichte der Geisteswissenschaften, Göttingen 1994/95, S.235269

[27] Vgl. Wilhelm Dilthey: Traum, in: ders.: Weltanschauungslehre, Stuttgart/Göttingen 1962, 3., veränderte Aufl., S.220-226

[28] Zur Verknüpfung der Weltanschauungstypologie mit den Faktoren im Bildungsprozess vgl. die Studien von Hans Wittig, Hans-Georg Wittig und Peter Kern. Vor allem: Peter Kern / Hans-Georg Wittig: Notwendige Bildung, 1985. Die Formeln „Werk der Natur“, „Werk der Gesellschaft“ und „Werk seiner selbst“ stammen ursprünglich von Johann Heinrich Pestalozzi.

[29] Vgl. Michael Großmann: Wertrationalität und notwendige Bildung. – Immanuel Kants praktische Philosophie in ihrer Bedeutung für eine heutige pädagogische Ethik. Dissertation Freiburg i.Br.. Frankfurt am Main u.a. 2003

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